Anticuerpos monoclonales para migraña: cuando el tratamiento apunta al mecanismo

Durante muchos años, para prevenir la migraña usamos medicamentos que habían sido creados para otras enfermedades: antihipertensivos, antidepresivos, anticonvulsivantes. Y muchos siguen siendo herramientas muy útiles, ojo.

Pero en los últimos años apareció algo distinto: tratamientos diseñados específicamente para la migraña.

Ahí entran los anticuerpos monoclonales anti-CGRP.

Y sí, el nombre suena complicadísimo, pero la idea es bastante simple: son tratamientos que bloquean una de las vías más importantes involucradas en la migraña. Ya hablamos de los gepantes, que actúan sobre la misma vía molecular, pero me gustaría repasar un par de conceptos.

Primero: ¿qué es el CGRP?

El CGRP es una molécula que participa en la transmisión del dolor y en la inflamación neurogénica de la migraña.

Durante una crisis de migraña, el sistema trigeminovascular —una de las grandes autopistas del dolor migrañoso— libera CGRP. Eso favorece que los nervios estén más irritables, que se amplifique la señal dolorosa y que el cerebro entre en “modo migraña”.

Básicamente, el CGRP es una de las formas en que la migraña comienza la sensación de dolor.

Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP actúan de forma mucho más dirigida, buscan bajar ese volumen, bloqueando específicamente su acción.

Imagen basada en la publicación de Messoud Ashina (2020)

¿Para qué se usan?

Estos tratamientos se usan para prevenir migraña, no sirven para cortar una crisis en el momento como los gepantes.

Esto es importante porque muchas veces me preguntan: “¿Me lo aplico cuando me duele?”. No. La idea es otra: reducir la cantidad de días con migraña, la intensidad de las crisis, la necesidad de medicación de rescate y el impacto en la vida diaria.

En Argentina, las dos opciones de anticuerpos monoclonales que están disponibles al día de hoy son dos:

Erenumab y Fremanezumab

Ambos están indicados para tratamiento preventivo de migraña en adultos, pero actúan en lugares distintos de la misma vía. Erenumab está dirigido contra el receptor de CGRP, mientras que fremanezumab se une al CGRP, es decir, al ligando, e impide que active su receptor.

Erenumab: bloquear la cerradura

Erenumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor del CGRP. Una forma simple de pensarlo es esta: si el CGRP fuera una llave que abre la puerta del dolor, erenumab tapa la cerradura.

Se administra por vía subcutánea, una vez al mes. Las dosis utilizadas son entre 70 mg y 140mg mensuales.

Suele ser un tratamiento bien tolerado, con un único efecto más comúna que es la constipación. En la mayoría de los casos es leve o moderada y no suele ser motivo de suspensión del tratamiento. Pero en el consultorio solemos evitarlo si uno ya tiene antecedentes de constipación severa.

Fremanezumab: bloquear la llave

Fremanezumab, en cambio, se une al CGRP circulante. Es decir: no tapa la cerradura, sino que secuestra la llave antes de que llegue.

También se administra por vía subcutánea y tiene una ventaja práctica interesante: puede usarse con esquema mensual o trimestral. La dosis recomendada es 225 mg una vez por mes, o 675 mg cada tres meses, que se aplican como tres inyecciones consecutivas de 225 mg el mismo día.

Sus efectos adversos más frecuentes suelen ser locales: dolor, enrojecimiento, endurecimiento o hinchazón en el sitio de aplicación. A veces provoca también constipación.

¿Cuál es mejor: erenumab o fremanezumab?

La respuesta honesta es: no hay un ganador universal.

Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP tienen eficacia comparable en estudios y guías, y la elección suele depender de varios factores: tipo de migraña, comorbilidades, efectos adversos previos, preferencia del paciente, esquema de aplicación, cobertura y acceso. Las guías europeas recomiendan los anticuerpos monoclonales dirigidos a la vía del CGRP como tratamientos efectivos y seguros para prevención de migraña, incluso a largo plazo.

Entonces, más que preguntar “¿cuál es el mejor?”, la pregunta útil es: ¿Cuál es el mejor para vos, en este momento de tu historia con migraña?

Por ejemplo, si una persona tiene mucha constipación de base, tal vez erenumab no sea la primera opción más cómoda. Si alguien necesita espaciar aplicaciones por logística, fremanezumab trimestral puede ser atractivo. Pero esto siempre se decide en consulta, mirando el mapa completo.

¿Sirven para migraña episódica y crónica?

Sí. Se utilizan en prevención de migraña episódica y migraña crónica, especialmente cuando hay impacto funcional importante, muchos días de dolor, mala respuesta o mala tolerancia a preventivos previos.

Hoy las sociedades científicas internacionales los ubican cada vez más temprano en el algoritmo terapéutico. De hecho, la American Headache Society actualizó su postura en 2024 y plantea que las terapias dirigidas a CGRP pueden considerarse una opción de primera línea para prevención de migraña, sin exigir necesariamente el fracaso previo de tratamientos preventivos no específicos.

Ahora bien: una cosa es la recomendación científica y otra es el acceso real. En Argentina, muchas veces la indicación médica se cruza con autorizaciones, cobertura, costos y trámites. Esa parte también forma parte del tratamiento, aunque no salga en los papers.

¿Cuándo evaluamos si funcionó?

No conviene juzgarlo por una sola aplicación. En general, se evalúa la respuesta luego de unos 3 meses de tratamiento. Incluso en algunos pacientes que tienen migraña crónica o que toman analgésicos muy seguido, se recomienda aplicar un mínimo de 6 meses para evaluar si son efectivos.

El objetivo no es nunca que la migraña desaparezca —ese no es un objetivo realista nunca— pero contamos como respuesta si hubo la mitad de los días con migraña, menos crisis intensas, mejor respuesta a la medicación de rescate, menos días perdidos, menos miedo a planificar, más vida disponible.

A veces el éxito no es “no me dolió nunca más”. A veces el éxito es: “volví a trabajar”, “pude viajar”, “dejé de cancelar planes”, “ya no vivo contando analgésicos”.

Y eso también es tratamiento.

¿Son seguros? ¿Cuanto tiempo puedo mantener el tratamiento?

En general tienen un perfil de seguridad favorable y suelen ser mejor tolerados que muchos preventivos orales tradicionales. No suelen dar somnolencia, aumento de peso, niebla mental o caída marcada de presión, que son efectos que sí pueden aparecer con algunos preventivos clásicos. Ya mencionamos que las reacciones en el lugar de aplicación y la constipación suelen ser los principales efectos adversos.

Sin embargo, recordemos que “seguros” no significa “lo sigo usando sin controles médicos”. Antes de empezar y al sostener el tratamiento hay revisar antecedentes, embarazo o búsqueda de embarazo, enfermedades cardiovasculares, constipación, alergias, otros tratamientos y objetivos terapéuticos. Es una medicación que controla las cefaleas, pero no elimina la predisposición genética que provoca la migraña.

Es importante entender que el tratamiento nunca depende solo del fármaco, sino que necesitamos evaluar periódicamente la medicación de rescate, el estado de ánimo, las estrategias no farmacológicas entre otras variables que son necesarias comprender y trabajar en pacientes con migraña.

Lo más importante

Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP cambiaron la forma de prevenir migraña porque apuntan a un mecanismo específico de la enfermedad.

Erenumab bloquea el receptor del CGRP.

Fremanezumab bloquea el CGRP antes de que llegue al receptor.

Los dos pueden ser muy buenas herramientas. Pero no son “la solución mágica” ni el único camino posible. Son parte de un plan integral que también puede incluir educación, manejo de medicación de rescate, sueño, actividad física, alimentación, salud hormonal, estrés, comorbilidades y acompañamiento.

Porque la migraña no se merece parches sueltos. Se merece estrategia. Y vos también.

¿Escuchaste hablar de los anticuerpos monoclonales para migraña? ¿Te indicaron erenumab o fremanezumab y tenés dudas sobre cómo funcionan? Te leo en comentarios.