Toxina botulínica en cefaleas: mejoría no solo para la migraña crónica

Cuando escuchamos “Botox”, muchas personas piensan en estética. Pero en neurología, la toxina botulínica tipo A es una herramienta muy útil para modular circuitos del dolor.

¿Dónde tiene más evidencia? ¿Cuándo se usa fuera de migraña? ¿Y cuándo conviene ser prudentes?

Cuando alguien escucha “toxina botulínica” suele pensar en arrugas, expresión congelada o celebrities con la frente sospechosamente tranquila 😅.

Pero en neurología la usamos con otro objetivo: bajar el volumen del sistema del dolor.

Y acá viene algo importante: no se trata simplemente de “relajar músculos”. En cefaleas, sobre todo en migraña crónica, el efecto más interesante ocurre sobre las terminaciones nerviosas que transmiten dolor.

¿Cómo funciona?

Imaginemos que las terminaciones nerviosas del dolor son como pequeños parlantes que, cuando están sensibilizados, empiezan a gritar:“¡Dolor, dolor, dolor!” Para comunicarse, las neuronas usan neurotransmisores y sustancias pro-inflamatorias.

La toxina botulínica ayuda a que esos nervios liberen menos sustancias inflamatorias y excitatorias, como CGRP, sustancia P y glutamato. También puede reducir la presencia de algunos “sensores de dolor” en la superficie de las neuronas. Resultado: llegan menos señales dolorosas hacia el sistema trigeminal y cervical.

Y cuando desde la periferia llega menos “ruido”, el sistema nervioso central puede empezar a desensibilizarse. No es magia. Es neurobiología.

La explicación técnica es que la onabotulinumtoxinA actúa sobre SNAP-25, una proteína necesaria para que las neuronas liberen neurotransmisores; en migraña crónica se considera que esto reduce la liberación de mediadores como CGRP, sustancia P y glutamato desde nervios sensoriales.

Gráfico basado en el trabajo de Saereh Hosseindoost (2024).

¿Dónde tiene mejor evidencia?

La indicación más sólida es migraña crónica.

Hablamos de migraña crónica cuando hay dolor de cabeza 15 o más días al mes, durante más de 3 meses, y al menos 8 de esos días tienen características migrañosas.

En este escenario, la toxina botulínica tipo A tiene evidencia, protocolo y aprobación en muchos países. El esquema más utilizado es el protocolo PREEMPT: 155 a 195 unidades, distribuidas en 31 a 39 puntos de cabeza y cuello, cada 12 semanas.

Ojo con esto: no es un tratamiento de rescate para una crisis. Es un tratamiento preventivo. Su objetivo no es cortar el dolor “en el momento”, sino reducir la frecuencia, la intensidad y la discapacidad con el paso de los ciclos.

En revisiones sistemáticas, el beneficio promedio ronda aproximadamente en 8 días menos de migraña al mes, con buen perfil de seguridad; en la práctica clínica real, algunas personas responden muchísimo más y otras no tanto.

Esto no solo se vio en estudios clínicos controlados, sino también en la vida real: pacientes que vienen al consultorio, reciben el tratamiento y son seguidos durante años. En un estudio de vida real que siguió a casi de 500 pacientes por 6 meses bajaron en promedio de 22,7 a casi 9 días de dolor. En ese mismo estudio, los 66 pacientes que se siguieron aplicando hasta el quinto año llegaron a tener solo 5,5 días de migraña al mes. También se redujo muchísimo la necesidad de medicación de rescate: de 33,4 dosis mesuales al inicio del estudio, a menos de 10 dosis a los 6 meses y solamente usaron 3,7 dosis mensuales a los 5 años.

Quizás el dato más potente es este: más del 60% de los pacientes pasó de una discapacidad severa por migraña a una discapacidad mínima. Y eso, en la vida cotidiana, significa recuperar días, planes, trabajo, vínculos y calidad de vida.

¿Y si además hay sobreuso de analgésicos?

También puede ser útil en pacientes con migraña crónica y sobreuso de medicación sintomática. De todas formas, la toxina no es magia. Si hay sobreuso, necesitamos un plan global de tratamiento: educación, calendario, prevención de la ansiedad anticipatoria del dolor, y suspender la medicación de sobreuso, amén del tratamiento preventivo. La toxina puede ser parte de ese plan, pero no reemplaza el ordenamiento del tratamiento.

Entonces… ¿solo sirve para migraña?

No exactamente. Hay otros dolores de cabeza y dolores faciales donde se estudió o se usa en casos seleccionados, pero la evidencia no pesa igual para todos.

Neuralgia del trigémino

Este es uno de los usos más interesantes fuera de migraña. La neuralgia del trigémino es un dolor facial muy intenso, tipo descarga eléctrica, que puede dispararse al hablar, comer, lavarse los dientes o tocarse la cara.

En pacientes que no responden o no toleran bien los tratamientos habituales, la toxina botulínica puede ser una opción a considerar. La evidencia viene creciendo, aunque todavía falta estandarizar dosis, técnica y sitios de aplicación. Una revisión de 2024 encontró resultados favorables, pero remarca justamente esa falta de estandarización..

Cefalea tensional crónica

Acá el panorama es más gris. Hay estudios con resultados variables: algunos muestran mejoría, otros no. Por ahora, no es una indicación tan fuerte ni tan estandarizada como en migraña crónica.

Cefalea postraumática

Puede considerarse en algunos casos, sobre todo cuando el cuadro se parece mucho a una migraña crónica posterior a un traumatismo. Pero sigue siendo un terreno donde necesitamos más estudios.

Cefalea cervicogénica y dolor cervical

Se usa a veces cuando hay componentes musculares o cervicales muy marcados, pero la evidencia es mixta. Es importante remarcar que no siempre "relajar el músculo" calma el dolor. De hecho, si se aplica sin criterio puede generar debilidad, mala fuerza y empeoramiento del dolor.

El concepto es que no todo dolor de cuello con cefalea necesita toxina. De hecho, el tratamiento siempre pasa por un trabajo a largo plazo de rehabilitación, ergonomía, sueño, gestión adecuada del estrés, movimiento y fortalecimiento progresivo.

Cefalea en racimos, hemicrania continua, SUNCT/SUNA, cefalea numular y nueva cefalea diaria persistente

En estas condiciones la evidencia es limitada, en algunos casos basada en reportes o series pequeñas. Suelo indicarla cuando otras estrategias no logran mejorar el dolor. Pero no sabermos tanto sobre sus efectos por lo que es más una estrategia a probar más que una indicación.

¿Es segura?

En general, bien indicada y aplicada por profesionales entrenados, la toxina botulínica tiene un perfil de seguridad favorable. Los efectos adversos más frecuentes suelen ser locales y transitorios: dolor en el sitio de aplicación, molestia cervical, debilidad muscular, caída del párpado o asimetría facial temporal.

Pero “segura” no significa “para cualquiera”. Importa el diagnóstico, la técnica, la dosis, la marca utilizada y el objetivo del tratamiento.

¿Vale la pena probarla?

La toxina botulínica puede ser una gran aliada, pero no es una varita mágica ni un tratamiento universal para cualquier dolor de cabeza.

En migraña crónica, tiene su lugar muy bien establecido. Incluso en Argentina existen varias coberturas que la reconocen y cubren parte del costo. Es importante considerar este punto, ya que la toxina es un insumo muy costoso y necesitamos mucha más dosis que las que se usan en estética. Necesitamos muchos más estudios con esquemas más reducidos para evaluar si son igual de eficaces.

En neuralgia del trigémino, es una opción prometedora en casos seleccionados. En otras cefaleas, vamos caso por caso, mirando la evidencia y, sobre todo, mirando a la persona que tenemos enfrente.

Porque en cefaleas, como siempre digo solo con el diagnóstico correcto se pone el tratamiento correcto.

¿Te indicaron toxina botulínica y no sabés si es para tu tipo de dolor? Contame: ¿tenés migraña crónica, neuralgia del trigémino u otro diagnóstico?